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PSICOFÁRMACOS Y ALGO MAS

Dr. Carlos Alberto Arestivo

Se debe definitivamente aceptar que no es suficiente la indicación psicofarmacológica y /o la internación en el tratamiento de los paciente con trastornos psiquiátricos. Es más, se estará favoreciendo la cronificación de la enfermedad y el consiguiente hospitalismo iatrogénico, a veces irreversible, si no se amplía el espectro terapéutico.

Ya es tiempo de comprender que la enfermedad mental, que en la casi totalidad de los casos, reconoce un trastorno biológico, por lo que hace necesario el uso de psicofármacos. No queda duda tampoco que compromete el equilibrio psicológico y por consiguiente el social. La situación psicótica desarticula los elementos que conforman el mundo interno del paciente y genera una suerte de confusiones en el reconocimiento de su propia persona y de las pautas sociales aprendidas, creando de esta manera, una visión de mundo diferente, extraña, no conocida para el sujeto.

El paciente en consecuencia, vive y actúa en función de esta situación caótica, generando tensiones y mal estar en sí mismo y en su entorno familiar y social. Obviamente se hace evidente la dificultad en la comunicación y por ende la incomprensión de su conducta delirante o alucinatoria. El aislamiento del mismo paciente y la marginación de parte de sus allegados, facilita la cristalización de estas pautas de conducta anormales.

Los medicamentos, generalmente restablecen el equilibrio biológico perdido, pero no recompone sin embargo su mundo interno que se ha desarticulado, porque el paciente ha incorporado en su estado crítico, otros valores o antivalores que entran de contramano y perturban su estar en el mundo, situación ésta, que le crea angustia, le dificultad su relacionamiento, su dificultad a ejercer los roles sociales, con la consiguiente disminución de la autoestima y el aislamiento consecuente.

La internación en un Centro asistencial de urgencia, es importante en la fase aguda de la enfermedad, donde la medicación psicofarmacológica es fundamental, pero no concluyente, porque se ha resuelto un problema de urgencia, el trastorno producido por el síntoma pero su mundo interno continúa caótico, el trastorno sigue y requiere otra dimensión terapéutica, el inicio de un proceso de rehabilitación, en la que los medicamentos pasan a un segundo lugar, pues si se continúa solo con ellos lejos de favorecerle, lo cronifica y le crea lo que llamamos “hospitalismo”

Los pacientes en un Centro de custodia son abandonados en su aislamiento, en su marginación, nadie les ayuda en su drama existencial, en su incomunicación, en su soledad, en su confusión y en su angustia consecuente. El paciente tiene dificultad con su propia identidad, lo maltratan, lo ignoran y hasta son despojados de sus pertenencias. Ellos, en la internación, no tienen, posibilidad de ser contenidos en su angustia, no tienen la oportunidad establecer relaciones válidas que le sirvan de referencia.

Así se van adaptando pasivamente a la vida Hospitalaria, así van organizando su nuevo mundo interno y externo, su mundo vacío, sin proyectos, sin esperanzas, de pura sobrevivencia, un eterno presente de espera.

Fueron desarraigados de su entorno social, ya dejaron de tener familia, viven por inercia, dejaron ser sujetos de derecho, porque ni la Ley los protege. Por eso hay pacientes de 15, 20 años internados en los centros de custodia.

La medicina, y la psiquiatría, como disciplina médica no puede aceptar este sistema de tratamiento, porque atenta contra sus principios. Las autoridades no pueden aceptar este avasallamiento a los Derechos humanos de los pacientes, porque entonces el ciudadano ya no tiene protección. Los Psiquiatras, las enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos y psicólogas no pueden aceptar esta situación, porque son trabajadores de la Salud Mental y no carceleros. La ciudadanía no puede aceptar este atropello que en nombre de la ciencia se está haciendo porque se pierde la dignidad como persona.

Parte de la letra de una música de un autor paraguayo, médico, dice así “Una estrella, un amor, un hogar, son cosas que al hombre no pueden faltar Una estrella para creer Un amor para sentir Un hogar para vivir…”

En otros términos, no se debe olvidar que un “loco” sigue siendo por sobre todas las cosas es una persona y se deben respetar sus derechos humanos. Estos, si se los utiliza con inteligencia se convierten en una herramienta invalorable para la rehabilitación del paciente.

Y hablando de rehabilitación creo importante expresar en esta ocasión que para lograr no precisamente un curación sino ayudar a que el paciente desarrolle las potencialidades que le sean posibles, para ello, una Institución que se plantea este objetivo, a mi criterio muy personal y con una cierta experiencia me atrevo a plantear algunos criterios que se requieren para lograr una rehabilitación que contemple la creación de un “ambiente terapéutico“ ese es el “algo más de los «psicofármacos” y en ese contexto de la creación de un ambiente terapéutico se plantea un abordaje personal, un abordaje grupal y un abordaje comunitario.

Luego del alta del tratamiento de emergencia o situación aguda y diagnosticada como psicótico, que aun con el alta no logra adaptarse a su entorno familiar, indudablemente requiere iniciar un proceso de rehabilitación, es decir una internación en una Institución con modalidad de rehabilitación como una Comunidad Terapéutica.

La misma se caracteriza porque en su interior el ambiente creado es un ambiente terapéutico. Este ambiente especial en el cual el paciente vive le permitirá adaptarse y convivir con los otros pacientes que allí están. Este ambiente es terapéutico porque en ella se facilita la compresión del paciente y se logra comprenderlo, a través de actitudes y actividades que constituyen facilitadores.

El ambiente creado es tolerante pero con límites, con normas, apunta en todo momento a ayudar al paciente a realizar las actividades que le son encomendadas. En ese ambiente se aborda al paciente de distintos ámbitos: Un abordaje personal, un abordaje grupal y un abordaje comunitario.

Abordaje personal

• Implica que cada paciente tenga un referente personal, no precisamente un terapeuta, será un tutor que lo acompañará para aclarar sus ideas, lo contendrá en su angustia existencial con quien podrá establecer una comunicación y un vínculo protector, será un escucha que intentará comprender y entender lo que le pasa a paciente, proveer a sus necesidades, será nexo con sus familiares y luego de un cierto tiempo ayudar a establecer un proyecto de vida que apunte a cómo plantear su alta, sus actividades futuras etc. El tutor le da al paciente una seguridad, una protección, un estímulo para ayudarse y ser el protagonista de su desarrollo en ese contexto el paciente no se siente solo.

Abordaje grupal

• En la Comunidad Terapéutica se conforman grupos estables, de 8 a diez pacientes, con un coordinador y es importante que sean los mismos pacientes y con un mismo coordinador que facilite el diálogo grupal y una disciplina, en el sentido de un orden, esto dará lugar a un proceso grupal que permitirá dialogar, expresarse, participar, exponer sus pensamientos, sus ideas, sus necesidades, posibilitará salirse de su ensimismamiento y establecer otros vínculos , adquirir valores y aprender de nuevo roles sociales, este “tratamiento grupal” no es precisamente una terapia de grupo, sin embargo es terapéutica y en ese proceso se van instalando los derechos humanos como el respeto al otro, el derecho a la participación, a la expresión, lo que significa qué es una persona. Es muy importante en ese sentido que el paciente sea escuchado. En este grupo cualquier tema puede ser abordado, temas que llame la atención al paciente, por ej. Un partido de futbol, una actitud o conducta de alguno, una normativa o cualquier otra cosa, lo importante es dialogar, expresarse, participar. El grupo ejerce en el paciente una presión en relación a su proceso, a su conducta y a sus relaciones

Abordaje Comunitario

Es propio de una Comunidad terapéutica la llamada Asamblea o Reunión General, donde participan todos los integrantes, sean pacientes, terapeutas director o funcionarios. Este es un espacio democrático y aquí no existe autoritarismo, la autoridad se basa en las normas que es ejercida por el coordinador que en principio es un operador y más adelante puede ser también un paciente. Este abordaje Comunitario, donde todos tienen derecho a participar, en ese espacio todos son iguales, allí el médico, enfermero, psicólogo son todos iguales, Se reúnen una vez a la semana o con otra periodicidad. Este espacio es un adiestramiento de convivencia, de respeto a todos y cada uno de la personas. Aquí todos pueden opinar con respeto y tolerancia necesaria que se requiere en el ambiente terapéutico, aquí se establece una agenda, propuesta por cualquiera, se discute y se toma decisiones dentro de los límites lógicos. En este ámbito se destacan actividades propias de la vida comunitaria, como el aseo y la limpieza de los espacios, la cocina, la portería etc. El paciente no es un huésped, es un miembro activo y como tal debe colaborar con las mencionadas actividades, esas actividades serán coordinadas por las correspondientes encargadas quienes deberán ayudar constantemente a realizarlas y comentar en los respectivos grupos sus experiencias. El asumir estas actividades hace que el paciente sienta responsabilidad y disciplina, algo también que hace por la comunidad.

La Comunidad terapéutica tiene por finalidad fundamental reestructurar el mundo interno del paciente, lograr que sea partícipe de su propio proceso y lograr rehabilitarlo en consecuencia.

Esta propuesta no es ni siquiera difícil de ejercerla, es sí comprometida y los operadores deben estar capacitados, deberán tenerse reuniones de evaluación periódica, de supervisión etc.

El paciente debe conocer qué trastornos tiene, cómo se manifiestan sus síntomas y cómo combatirlos. El aspecto psicofarmacológico también será abordado en grupo de pacientes, explicando qué medicamentos toma, para qué toma, cuales son los síntomas que están siendo atacados. Esto permitirá que el paciente sea consciente de lo que siente y colabore con su tratamiento.

Cuando un paciente ingresa ya se debe pensar en su alta. Por lo que deberá trabajarse desde el principio con la familia y si es posible con el entorno social del mismo.

Se crearán espacios para Asociación de padres que reciban orientaciones sobre la conducta de sus hijos, sobre la enfermedad mental y una contención a la angustia de la familia.

Centros de asistencia diurna

A medida que el paciente evoluciona debe continuar su tratamiento en un programa de internación parcial, siempre con la modalidad de la Comunidad terapéutica pero con asistencia diurna y regresar al seno familiar en horas nocturnas, de tal manera que el retorno a su hogar sea posible.

Salud mental y Salud Publica

Los países desarrollados incluyen salas de urgencias psiquiátricas en Hospitales Regionales, y espacios para tratamientos de larga estancia (Comunidad Terapéutica) y espacios intermedios como los centros días donde el paciente ya retorna a su hogar en forma progresiva.

Es importante que la Ley de salud mental incorpore esta modalidad, tenemos una buena experiencia. Esta experiencia la hemos iniciado con éxito en la Ciudad de Pedro Juan Caballero, a 520 Km. de Asunción, en el año 1992. Allí se ha habilitado una Unidad de Salud Mental Regional, bajo la Dirección de una Trabajadora Social, con dos médicos clínicos capacitados en psiquiatría, 4 Asistentes de enfermería también capacitadas y una psicóloga. Allí atienden en consulta externa, internación de horas o pocos días, asistencia a domicilio, provisión de medicamentos, Asociación de padres y amigos de los pacientes, En un año de vida, se han internado más 80 pacientes, con 15% de reingresos. Un solo paciente ha sido trasladado a otros centros de mayor especialización. Los pacientes no han sido desarraigados y la comunidad tiende a tolerarlos mejor.

La psiquiatría no es una ciencia del cerebro, la trasciende, la psiquiatría es una ciencia de la mente porque involucra a toda la persona, porque todo el ser está en juego, si bien es cierto que el cerebro es la estructura biológica que permite todas las operaciones del individuo, en la mente se concentran los recuerdos, los afectos, los proyectos de vida y la cultura misma. La psiquiatría es una ciencia que se conecta indefectiblemente con la psicología, con la sociología, la antropología, el psicoanálisis, la historia, la química, la ecología, las religiones etc.

En síntesis lo que estamos proponiendo es simplemente una psiquiatría más humanizada.